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区域承揽合同范本(合集7篇)

栏目:承揽合同 更新时间:2024-02-01 13:40:12 作者:文/会员上传 发布时间: 人气: 下载.docx文档
文章导读:区域承揽合同范本1承揽方:__________________定作方:__________________定作方委托承揽方加工________________,经双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。第一条加工成品:第二条加工成品质量要......

区域承揽合同范本1

承揽方:__________________

定作方:__________________

定作方委托承揽方加工________________,经双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。

第一条加工成品:

第二条加工成品质量要求:_______________________________________________________________________________________。(加工定作物品,需要封存样品的,应当由双方代表当面封签,并妥为保存,作为验收的依据)

第三条原材料的提供办法及规格,数量,质量:___________________________________________________________________________________(1,用承揽方原料完成工作的,承揽方必须依照合同规定原材料,并接受定作方检验。承揽方隐瞒原材料的缺陷或者使用不符合合同规定的原材料而影响定作物的质量时,定作方有权要求重作,修理,减少价款或退货。2,用定作方原材料完成工作的,合同应当明确规定原材料的消耗定额。定作方应按合同规定的时间,数量,质量,规格提供原材料。承揽方对定作方提供的原材料要按合同规定及时检验,不符合要求的,应立即通知定作方调换或补齐。承揽方对定作方提供的原材料不得擅自更换,对修理的物品不得偷换零部件。3,原材料等物品交(提)日期计算,参照第七条规定执行。)

第四条技术资料,图纸提供办法:____________________________________________________________________________________________(1.承揽方在依照定作方的要求进行工作期间,发现提供的图纸或技术要求不合理,应当及时通知定作方;定作方应当在规定的时间内回复,提出修改意见。承揽方在规定的时间内未得到答复,有权停止工作,并及时通知定作方,因此造成的损失,由定作方赔偿。2,承揽方对于承揽的工作,如果定作方要求保密,应当严格遵守,未经定作方许可不得留存技术资料和复制品。3,定作方应当按规定日期提供技术资料,图纸等。)

第五条价款或酬金:________________________________________________________________________________________(价款或酬金,按照国家或主管部门的规定执行,没有规定的由当事人双方商定。)

第六条验收标准和方法:__________________________________________

________________(1,按照合同规定的质量要求,图纸和样品作为验收标准。2.定作方应当按合同规定的期限验收承揽方所完成的工作。验收前承揽方应当向定作方提交必需的技术资料和有关质量证明。对短期检验难以发现质量缺陷的定作物或项目的,应当由双方协商,在合同中规定保证期限。保证期限内发生问题,除定作方使用或保管不当等原因而造成质量问题的以外,由承揽方负责修复或退换。3,当事人双方对承揽的定作物和项目质量在检验中发生争议时,可由法定质量监督检验机构提供检验证明。)

第七条交(提)货的时间和地点:___________________________________________________________________________________________(1,交(提)定作物期限应当按照合同规定履行。任何一方要求提前或延期交(提)定作物,应当在事先与对方达成协议,并按协议执行。2,交(提)定作物日期的计算:承揽方自备运输工具送交定作物的,以定作方接收的戳记日期为准;委托运输部门运输的,以发运定作物时承运部门签发戳记日期为准;自提定作物的,以承揽方通知的提取日期为准,但承揽方在发出提取定作物的通知中,必须留给定作方以必要的途中时间;双方另有约定的,按约定的方法计算。)

第八条包装要求及费用负担:____________________________________________________

第九条运输办法及费用负担:____________________________________________________

第十条结算方式及期限:____________________________________________________

第十一条其他:_____________________________________________________(如:1.根据国家有关规定,定作方可向承揽方交付定金。定金数额由双方协商确定。定作方不履行合同的,无权请求返还定金。承揽方不履行合同的,应当双倍返还定金。2.根据国家有关规定,经当事人双方约定,定作方可向承揽方给付预付款。承揽方不履行合同的,除承担违约责任外,必须如数返还预付款。定作方不履行合同的,可以把预付款抵作违约金和赔偿金;有余款的可以请求返还。等等。)

第十二条承揽方的违约责任:

一,未按合同规定的质量交付定作物或完成工作,定作方同意利用的,应当按质论价;不同意利用的,应当负责修整或调换,并承担逾期交付的责任;经过修整或调换后,仍不符合合同规定的,定作方有权拒收,由此造成的损失由承揽方赔偿。

二,交付定作物或完成工作的数量少于合同规定,定作方仍然需要的,应当照数补齐,补交部分按逾期交付处理;少交部分定作方不再需要的,有权解除合同,因此造成的损失由承揽方赔偿。

三,未按合同规定包装定作物,需返修或重新包装的,应当负责返修或重新包装,并承担因此而支付的费用。定作方不要求返修或重新包装而要求赔偿损失的,承揽方应当偿付定作方该不合格包装物低于合格包装物的价值部分。因包装不符合同规定造成定作物毁损,灭失的,由承揽方赔偿损失。

四,逾期交付定作物,应当向定作方偿付违约金________元;(合同中无具体规定的,应当比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期交付部分的价款总额计算,向定作方偿付违约金)以酬金计算的,每逾期一天,按逾期交付部分的酬金总额的千分之一偿付违约金。

未经定作方同意,提前交付定作物,定作方有权拒收。

五,不能交付定作物或不能完成工作的,应当偿付不能交付定作物或不能完成工作部分价款总值的_____%(10%--30%幅度)或酬金总额的_____%(20%--60%幅度)违约金。

六,异地交付的定作物不符合合同规定,暂由定作方代保管时,应当偿付定作方实际支付的保管,保养费。

七,实行代运或送货的定作物,错发到达地点或接收单位(人),除按合同规定负责运到指定地点或接收单位(人)外,并承担因此多付的运杂费和逾期交付定作物的责任。

八,由于保管不善致使定作方提供的原材料、设备、包装物及其它物品毁损、灭失的、应当偿付定作方因此造成的损失。

九,未按合同规定的办法和期限对定作方提供的原材料进行检验,或经检验发现原材料不符合要求而未按合同规定的期限通知定作方调换,补齐的,由承揽方对工作质量,数量承担责任。

十,擅自调换定作方提供的原材料或修理物的零部件,定作方有权拒收,承揽方应赔偿定作方因此造成的损失。如定作方要求重作或重新修理,应当按定作方要求办理,并承担逾期交付的责任。

第十三条定作方的违约责任:

一,中途变更定作物的数量、规格、质量或设计等,应当赔偿承揽方因此造成的损失。

二,中途废止合同,属承揽方提供原材料的,偿付承揽方的未履行部分价款总值的____%(10%--30%幅度)的违约金;不属承揽方提供原材料的,偿付承揽方以未履行部分酬金总额的__________%(20%---60%的幅度)违约金。

三,未按合同规定的时间和要求向承揽方提供原材料、技术资料、包装物等或未完成必要的辅助工作和准备工作,承揽方有权解除合同,定作方应当赔偿承揽方因此而造成的损失;承揽方不要求解除合同的,除交付定作物的日期得以顺延外,定作方应当偿付承揽方停工待料的损失。

四,超过合同规定期限领取定作物的,除按本条第五款规定偿付违约金外,还应当承担承揽方实际支付的保管、保养费。定作方超过领取期限六个月不领取定作物的,承揽方有权将定作物变卖,所得价款在扣除报酬、保管、保养费后,退还给定作方;变卖定作物所得少于报酬、保管、保养费时,定作方还应补偿不足部分;如定作物不能变卖,应当赔偿承揽方的损失。

五,超过合同规定日期付款,应当比照中国人民银行有关延期付款的规定向承揽方偿付违约金;以酬金计算的,每逾期一天,按酬金总额的千分之一偿付违约金。

六,无故拒绝接收定作物,应当赔偿承揽方因此造成的损失及运输部门的罚款。

七,变更交付定作物地点或接收单位(人),承担因此而多支出的费用。

第十四条不可抗力:在合同规定的履行期限内,由于不可抗力致使定作物或原材料毁损、灭失的,承揽方在取得合法证明后,可免予承担违约责任,但应当采取积极措施,尽量减少损失,如在合同规定的履行期限以外发生的,不得免除责任;在定作方迟延接受或无故拒收期间发生的,定作方应当承担责任,并赔偿承揽方由此造成的损失。

第十五条纠纷的处理:加工承揽合同发生纠纷时,当事人双方应协商解决;协商不成时任何一方可向合同管理机关申请调解,仲裁,也可以直接向人民法院起诉。

本合同自____年____月____日起生效,合同履行完毕即失效。本合同执行期间,双方不得随意变更和解除合同,合同如有未尽事宜,应由双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

本合同正本一式二份,定作方和承揽方各执一份;合同副本一式____份,交_______(如经签证或公证,则应送签证机关或公证机关)各留存一份。

定作方:____________________(盖章)

代表人:____________________(盖章)

地址:________________________________

电话:________________________________

开户银行:____________________________

帐号:______________________________

承揽方:__________________________(盖章)

代表人:__________________________(盖章)

地址:_________________________

电话:_________________________

开户银行:_____________________

帐号:_________________________

_____年_______月______日订

区域承揽合同范本2

合同编号:

委托方:

承揽方:

签订日期:

依照《_经济合同法》、《加工承揽合同条例》、《公共管理条例》等有关法律法规的规定,经双方协商,签订本合同,共同信守。

第一条 广告播出要求。

广告内容及证件:

播出频道和时间:

制作形式:

广告长度:

播出形式:

播出日期:

第二条 广告费及支付方法。

广告费

支付方法及时间:

承揽方必须开具广告业务统一发票,否则,委托方有权拒付广告费。

第三条 违约责任

委托方擅自不履行合同,向承揽方偿付未履行部分广告费 %的违约金;逾期支付广告费用,每逾期一天,按所欠款项的 偿付违约金。

承揽方不能完成合同规定的工作,向委托方偿付未履行部分广告费 %的违约金,不能按期履行合同义务的,每逾期一天,按未履行部分广告费的 偿付违约金。

其它违约责任,按《加工承揽合同条例》执行。

第四条 纠纷解决方式。

发生合同纠纷,双方协商不成,按下列第( )项规定办理。

1. 向 地经济合同仲裁机关申请仲裁;

2. 向 地人民法院起诉。

第五条 双方商定的其他事项。

第六条 附则。

本合同附件 件,名称:

本合同有效期:自 年 月 日生效至 年 月 日终止。

委 托 方

单位名称(盖章)

法定代表人:

承 揽 方

单位名称(盖章)

法定代表人:

区域承揽合同范本3

委托方:

承担方:

签订地点:

签订时间: 年 月 日

依照《合同法》、《广告法》、《加工承揽合同条例》等有关法律规定,经双方协商,签订本合同,共同遵守。

第一条 广告承揽要求

1、项目(媒介):

2 、广告内容及有关证件的名称、编号:承揽方应按《广告法》规定,认真审查上述证件。委托方提供虚假的证件,应承担相应责任。如委托方提供的广告内容不合法,承揽方有权拒绝。

3、发布地点或形式:

4、颜色:

5、规格或材料:

6、刊播次数、起讫时间、日期:

7、其他要求:

第二条 费用及支付办法

1、费用:

设计、制作费

发 布 费

代 理 费

合计金额(大写)

2、结算方式和期限:

3、承揽方必须开具广告业务统一发票,否则,委托方有权拒付广告费。

第三条 验收方式及时间

第四条 违约责任

1、委托方中途废止合同,按未履行部分广告费的 %,向承揽方偿付违约金;超过合同规定期限付款,每逾期一天,按所欠款项的 偿付违约金。

2、承揽方不能完成合同规定的工作,按未改造部分广告费的 %,向委托方偿付违约金;不能按期履行合同,每逾期一天,按逾期未完成部分广告费的 支付违约金。

3、其它违约责任按《加工承揽合同条例》执行。

第五条 合同争议解决方式:

本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,协商不成的,按下列第 种方式处理:

1、提交 仲裁委员会仲裁

2、依法向人民法院起诉。

第六条 双方商定的其他事项:

第七条 附则

1、本合同附件 ,名称 。

2、本合同正本一式二份,合同双方各执一份,副本 份。

3、本合同有效期:自 年 月 日生效至 年 月 日终止。

委托方: 承揽方:

单位名称(盖章): 单位名称(盖章):

区域承揽合同范本4

合同编号:_____________

定作人:________________________

承揽人:________________________

签订地点:______________________

签订时间:________年____月____日

第一条 承揽项目、数量、报酬及支付期限

项目名称及内容

计量单位数量工作量(工时)报酬交付期限单价金额合计人民币金额(大写): (注:空格如不够用,可以另接)

第二条 技术标准、质量要求:_____________________________

第三条 承揽人对质量负责的期限及条件:____________

第四条 定作人提供技术资料、图纸等的时间、办法及保密要求:___________________________

第五条 承揽人使用的材料由________________人提供。材料的检验方法:______________________________

第六条 定作人(是/否)允许承揽项目中的主要工作由第三人来完成。可以交由第三人完成的工作是:____________________

第七条 工作成果检验标准、方法和期限:________________________________

第八条 结算方法及期限:_______________________________________

第九条 定作人在________年________月________日前交定金(大写)________________元。

第十条 定作人解除承揽合同应及时书面通知承揽人。

第十一条 定作人未向承揽人支付报酬或者材料费的,承揽人(是/否)可以留置工作成果。

第十二条 违约责任:______________________________

第十三条 合同争议的解决方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的,按下列第________种方式解决:

(一)提交 ________________仲裁委员会仲裁;

(二)依法向人民法院起诉。

第十四条 其他约定事项:________________________________________

定作人

定作人(章):住所:法定代表人:居民身份证号码:委托代理人:电话:开户银行:账号:邮政编码:承揽人承揽人(章):鉴(公)证意见:鉴(公)证机关(章)经办人:年 月 日 监制部门:____________ 印制单位:___________

区域承揽合同范本5

承揽方:____________________________________

地址:____________

邮码:____________

电话:____________

法定代表人:____________

职务:____________

定作方:____________________________________

地址:____________

邮码:____________

电话:____________

法定代表人:____________

职务:____________

定作方委托承揽方加工____________,经双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。

第一条加工成品

第二条加工成品质量要求

第三条原材料的提供办法及规格、数量、质量

1.(用承揽方原料完成工作的),承揽方必须依照合同规定选用原材料,并接受定作方检验。承揽方隐瞒原材料的缺陷或者用不符合合同规定的原材料而影响定作质量时,定作方有权要求重作、修理、减少价款或退货。

2.(用定作方原材料完成工作的,应当明确规定原材料的消耗定额)。定作方应按合同规定的时间、数量、质量、规格提供原材料,承揽方对定作方提供的原材料要按合同规定及时检验,不符合要求的,应立即通知定作方调换或补齐。承揽方对定作方提供的原材料不得擅自更换,对修理的物品不得偷换零部件。

3.交(提)原材料等物品日期计算,参照第七条规定执行。

第四条技术资料、图纸提供办法

1.承揽方在依照定作方的要求进行工作期间,发现提供的图纸或技术要求不合理,应当及时通知定作方;定作方应当在规定的时间内回复,提出修改意见。承揽方在规定的时间内未得到答复,有权停止工作,并及时通知定作方,因此造成的损失,由定作方赔偿。

2.承揽方对于承揽的工作,如果定作方要求保密,应当严格遵守,未经定作方许可不得留存技术资料的复制品。

3.定作方应当按规定日期提供技术资料、图纸等。

第五条价款或酬金

价款或酬金,按照国家或主管部门的规定执行,没有规定的由当事人双方商定。

第六条验收标准和方法

1.按照合同规定的质量要求、图纸和样品作为验收标准。

2.定作方应当按合同规定的期限验收承揽方所完成的工作。验收前承揽方应当向定作方提交必需的技术资料和有关质量证明。对短期检验难以发现质量缺陷的定作物或项目,应当由双方协商,在合同中规定保证期限。保证期限内发生问题,除定作方使用、保管不当等原因而造成质量问题的以外,由承揽方负责修复或退换。

3.当事人双方对承揽的定作物和项目质量在检验中发生争议时,可由法定质量监督检验机构提供检验证明。

第七条交货的时间和地点

1.交(提)定作物期限应当按照合同规定履行。任何一方要求提前或延期交(提)定作物,应当在事先与对方达成协议,并按协议执行。

2.交(提)定作物日期计算:承揽方自备运输工具送交定作物的以定作方接收的戳记日期为准;委托运输部门运输的,以发运定作物时承运部门签发戳记日期为准;自提定作物的,以承揽方通知的提取日期为准,但承揽方在发出提取定作物通知中,必须留给定作方以必要的途中时间;双方另有约定的,按约定的方法计算。

第八条包装要求及费用负担

第九条运输办法及费用负担

第十条结算方式及期限

第十一条其他约定

第十二条承揽方的违约责任

一、未按合同规定的质量交付定作物或完成工作,定作方同意利用的,应当按质论价,酌减酬金或价款;不同意利用的,应当负责修整或调换,并承担逾期交付的责任;经过修整或调换后,仍不符合合同规定的,定作方有权拒收,由此造成的损失由承揽方赔偿。

二、交付定作物或完成工作的数量少于合同规定,定作方仍然需要的,应当照数补齐,补交部分按逾期交付处理;少交、迟交部分定作方不再需要的,承揽方应赔偿定作方因此造成的损失。

三、未按合同规包装定作物,需返修或重新包装的,应当负责返修或重新包装,并承担因此而支付的费用。定作方不要求返修或重新包装而要求赔偿损失的,承揽方应当偿付定作方该不合格包装物低于合格包装物的价值部分。因包装不符合同规定造成定作物毁损、灭失的,由承揽方赔偿损失。

四、逾期交付定作物(包括返修、更换、补交等),应当向定作方偿付违约金____元;(合同中无具体规定的,应当比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期交付部分的价款总额计算,向定作方偿付违约金)以酬金计算的,每逾期一天,按逾期交付部分的酬金总额的千分之一偿付违约金。

未经定作方同意,提前交付定作物,定作方有权拒收。

五、不能交付定作物或不能完成工作的,应当偿付不能交付定作物或不能完成工作部分价款总值的____%(10%~30%)或酬金总额的_

___%(20%~60%)的违约金。

六、异地交付的定作物不符合合同规定,暂由定作方代保管时,应当偿付定作方实际支付的保管、保养费。

七、实行代运或送货的定作物,错发到达地点或接收单位(人),除按合同规定负责运到指定地点或接收单位(人)外,并承担因此多付的运杂费和逾期交付定作物的责任。

八、由于保管不善致使定作方提供的原材料、设备、包装物及其他物品毁损、灭失的,应当偿付定作方因此造成的损失。

九、未按合同规定的办法和期限对定作方提供的原材料进行检验,或经检验发现原材料不符合要求而未按合同规定的期限通知定作方调换、补齐的,由承揽方对工作质量、数量承担责任。

十、擅自调换定作方提供的原材料或修理物的零部件,定作方有权拒收,承揽方应赔偿定作方因此造成的损失。如定作方要求重作或重新修理,应当按定作方要求办理,并承担逾期交付的责任。

第十三条定作方的违约责任

一、中途变更定作物的数量、规格、质量或设计等,应当赔偿承揽方因此造成的损失。

二、中途废止合同,属承揽方提供原村料的,偿付承揽方的未履行部分价款总值的____%(10%~30%幅度)的违约金;不属承揽方提供原材料的,偿付承揽方以未履行部分酬金总额的____%(20%~60%的幅度)违约金。

三、未按合同规定的时间和要求向承揽方提供原材料、技术资料、包装物等或未完成必要的辅助工作和准备工作,承揽方有权解除合同,定作方应当赔偿承揽方因此而造成的损失;承揽方不要求解除合同的,除交付定作物的日期得以顺延外,定作方应当偿付承揽方停工待料的损失。

四、超过合同规定期限领取定作物的,除按本条第五款规定偿付违约金外,还应当承担承揽方实际支付的保管、保养费。定作方超过领取期限6个月不领取定作物的,承揽方有权将定作物变卖,所得价款在扣除报酬、保管、保养费后,退还给定作方;变卖定作物所得少于报酬、保管、保养费时,定作方还应补偿不足部分;如定作物不能变卖,应当赔偿承揽方的损失。

五、超过合同规定日期付款,应当比照中国人民银行有关延期付款的规定向承揽方偿付违约金;以酬金计算的,每逾期一天,按酬金总额的千分之一偿付违约金。

六、无故拒绝接收定作物,应当赔偿承揽方因此造成的损失及运输部门的罚款。

七、变更交付定作物地点或接收单位(人),承担因此而多支出的费用。

第十四条不可抗力

在合同规定的履行期限内,由于不可抗力致使定作物或原材料毁损、灭失的,承揽方在取得合法证明后,可免予承担违约责任,在定作方迟延接受或无故拒收期间发生的,定作方应当承担责任,并赔偿承揽方由此造成的损失。

第十五条纠纷的处理

加工承揽合同发生纠纷时,当事人双方应协商解决;协商不成按()项处理:

1.向仲裁机关申请仲裁;

2.向人民法院起诉。

本合同自____年____月____日起生效,合同履行完毕即失效,本合同执行期间,双方不得随意变更和解除合同,合同如有未尽事宜,由双方共同协商,作出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。

本合同正本一式二份,定作方和承揽方各执一份;合同副本一式____份,交____________(如经鉴证或公证,则应送鉴证机关或公证机关)各留存一份。

定作方:________________________

代表人:________________________

____年____月____日

承揽方:________________________

代表人:________________________

____年____月____

区域承揽合同范本6

甲方:_________

乙方:_________

为实现小区物业管理专业化,根据《_合同法》的相关规定,就清水湾小区物业零星维修由乙方承揽事宜,经双方协商,达成以下协议。

>一、服务地点:

>二、合同期限:

_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

>三、服务时间:

乙方每周休息1天(星期天),除乙方休息日外,乙方应保证为清水湾小区正常提供维修服务。

>四、费用:

乙方每人每月3000元承揽费用,乙方共两人合计6000元费用包干,甲方不再承担任何其他费用。

>五、甲方权利义务

1、保障小区正常的工作、生活秩序。

2、计划和审定小区物业维修项目。

3、监督乙方的维修业务,评价维修服务质量。

4、测评乙方维修工作,达不到要求的监督乙方整改,直到达到要求。

5、提供维修所需的原材料,监督乙方合理使用。

6、按期支付维修承揽费。

>六、乙方权利义务

1、按照甲方的要求负责小区物业的维修。

2、主动巡回检查,发现问题及时报告,提请甲方制定维修计划以便执行。

3、合理使用原材料,提高物品利用率,尽可能节约成本。

4、遵守甲方的规章制度。

5、接受甲方的监督管理,完不成目标要求,接受甲方处理。

>七、本协议未尽事宜,由双方协商解决。

甲方:_________

乙方:_________

______________年_______月________日 _____________年_______月________日

区域承揽合同范本7

定作方:_________(简称甲方)

承揽方:_________(简称乙方)

经双方协商一致,订立下列条款,共同信守。

1.产品的质量、包装、加工方法:

_________。

2.原材料的提供以及规格、数量、质量:

_________。

3.履行的期限、地点和方式:

_________。

4.验收标准和方法:

_________。

5.结算方式:

_________。

6.违约责任:

除不可抗力的原因外,任何一方不履行合同,都要承担违约责任。

(1)承揽方的违约责任:不能交付定作物或完不成工作,偿付不能交付定作物或不能完成工作部分价款总值_________%或酬金总额_________的违约金。

(2)定作方的违约责任:中途变更定作物的数量、规格、质量和设计等,赔偿承揽方因此造成的损失,中途解除合同,属承揽方提供原材料的,偿付未履行部分价款总值_________%的违约金;不属承揽方提供原材料的,偿付承揽方以未履行部分酬金_________%的违约金。

7.双方约定的其它条款:

_________。

8.以上条款如有未尽事宜,应以书面协议,作为附件。

9.本合同执行中发生纠纷,双方应及时协商解决,协商不成时,任何一方都可以向合同管理机关申请调解、仲裁,也可以直接向人民法院起诉。

10.本合同一式_________份,正本双方各执_________份,副本送工商行政管理局存查。

11.本合同有效期限:从双方签署之日起到_________年_________月_________日止。

甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

地址:_______________________地址:___________________________

电话:_______________________电话:___________________________

传真:_______________________传真:___________________________

日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

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