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沥青铺设合同范本(8篇)

栏目:合同书 更新时间:2024-09-17 17:02:01 作者:文/会员上传 发布时间: 人气: 下载.docx文档
文章导读:沥青铺设合同范本1甲方:_____________________乙方:_____________________经过甲乙双方协商,就本工程施工事项协商一致,订立本合同,共同遵照执行。>一、工程项目1、工程名称:______________......

沥青铺设合同范本1

甲方:_____________________

乙方:_____________________

经过甲乙双方协商,就本工程施工事项协商一致,订立本合同,共同遵照执行。

>一、工程项目

1、工程名称:_____________________。

2、工程地点:_____________________。

3、承包范围:_____________________。

4、承包方式:包工不包料、包质量、包运输、包工期、包安全、包文明施工及验收通过。施工机械由乙方自行负责。

5、合同价款:

路面硬化每米______________元整。包括切缝、养护、模板安拆等与路面施工有关的工作。(竣工后以实际丈量为准进行结算)。

6、工期:自开工______________之日起,_______日内竣工。若因砂石料水泥等原材料不能到位工期顺延。天雨三天工期顺延。

>二、技术要求

路面为_______cm厚、_______水泥混凝土路面,宽_______米。

>三、施工及质量要求

严格控制路面宽度。,平整度、纵横向的坡度,材料质量,并按监理和规范的要求施工。垫层必须夯实,否则返工一切损失由乙方自负。

>四、双方权利和义务

1、发包人的权利和义务

发包人委派为工地代表:_____________________。

职权:对施工阶段质量、进度以及现场工程质量进行监理与控制、参与工程竣工验收的相关工作。

2、发包人主要工作:

负责现场协调工作;

3、承包人的权利和义务

项目负责人姓名:

项目负责人代表承包人就此工程项目全权对发包人负责。

4、承包人主要工作:

负责本工程施工范围内的施工安全工作。承包人应按有关规定严格实施安全防护措施,承担由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此而发生的费用;做好现场设备、材料的照管工作。做好现场施工记录,配合发包人和监理单位进行质量检查。

>五、工程价款的支付

本工程施工后分阶段视进度支付到总价款的_______%。下剩款项在工程竣工验收后30日内付清。(税费由甲方支付)。

甲方:

乙方:

时间:

沥青铺设合同范本2

甲方:

乙方:

为了保证道路硬化工程保质保量,如期完工。经甲乙双方协商一致,特签订以下合同。

一、工程名称:___实施项目之道路硬化、健身广场工程

二、工程内容:水泥硬化道路约__m;健身广场约___㎡(包括铺彩砖、砌道沿石、砌文化墙)部分水泥路面地面。

三、工期:自20__年 月 日至20__年 月 日,共计 天。

四、合同价款:约为__元整(元)

五、承包方式:乙方包工包料。

六、工程单价及结算方式:水泥硬化路按成品砼面积,每平方米元;铺彩砖每平方元,砌道沿石每延长米元,文化墙(宽__cm,高__m)每延长米元,砼硬化地面每平方米元。施工期间甲方不支付预付款,工程完工甲方支付乙方工程总价的80%,工程验收合格,其余工程款一次付清。

七、施工要求及质量标准:

1、路面宽度为_m,厚度__m。

2、乙方要按照甲方施工要求保质保量,不得偷工减料。接受甲方监督监督按期完工。

3、基础要进行碾压整平,施工C20混泥土浇筑。原浆收面,保证路面平整。宽度一致。

4、彩砖铺设前要浇筑__cm厚砼垫层,保证彩砖平整。文化墙、道沿石灰缝均匀,高度一致。

八、其它约定事项:

1、工程质量由甲方监督,乙方负责按期完成。

2、甲方协助乙方解决施工中的干扰。施工期间乙方设置工程标志,确保行人安全。

九、此合同一式两份,甲乙双方各持一份,自签字盖章之日起生效。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

沥青铺设合同范本3

承包人(全称): (以下简称乙方)

根据《_合同法》、《_建筑法》及相关法律法规,甲方将沥青混凝土施工承包给乙方施工,经双方协商,签订本协议,共同遵守。

第一条、工程概况

1、工程名称:昭山示范区昭山大道一标;

2、工程地址: ;

3、工程数量:沥青混凝土路面施工面积暂定为 平方米,最终以实际完成工程量为准。

4、工程承包内容:昭山大道一期K3+560-K4+960摊铺、碾压、养护、资料等所有沥青成型的费用,包括一层透层和两层粘土的包工包料。(沥青砼的试验费、资料费等由甲方负责)

5、技术指标及施工做法:沥青砼路面结构层及要求按业主提供的设计图纸施工。沥青砼骨料和沥青质量符合国家现行规范和设计要求。

6、承包方式:A、透层和沥青摊铺、二层粘层内所有路面施工,按表面外面积平方结算一次;B、透层和二层粘层材料承包。

第二条、沥青砼路面材料要求:

主道沥青混凝土路面结构:

1、上面层采用4cmSMA改性沥青混凝土(AC-13C),石子采用南京玄武岩、沥青采用SAM改性沥青。

2、中面层采用5cm中粒式沥青混凝土(AC-20C)

3、下面层采用7cm粗粒式沥青混凝土(AC-25C)原设计水稳与下面层路面之间稀浆封层,已改为乳化沥青同步碎石封层。各层沥青混凝土间增加乳化沥青黏层(不及厚度,按图纸施工)。

第三条、合同单价

甲乙双方经协商采用如下单价:

1、主道16cm厚(下、中层设计为重交沥青,上面层设计为SMA改性沥青,乳化沥青同步碎石封层,其它以业主提供的设计图纸为准)。

2、合同单价为元/平方米包干计价,结算按实际表面积计算一次,合同单价指本合同的第一条第四项的工程承包内容的合计单价(指一层透层、两层粘层的包工包料及三层沥青摊铺施工等费用),此单价不含税金,税金由甲方负责支付。

第四条、现场施工要求

1、配备两套进口路面施工设备(12米摊铺机一台、9米伸缩摊铺机一台。13吨双钢轮压路机三台、26吨以上的胶轮压路机一台),同步碎石分层车一台,沥青洒布车一台。

2、摊铺压实温度要求:中低层摊铺温度不低于155度,初压温度不低于155度,复压温度不低于125度,终压温度不低于115度;SMA面层摊铺温度不低于175度,面层初压温度不低于165度,复压温度不低于140度。

第五条、透层、粘层材料施工要求

1、透层使用SBS改性乳化沥青,浓度达到50%以上的沥青含量、高于千克/平方米的洒布量。

2、两层粘层使用SBS改性乳化沥青,浓度达到50%以上的沥青含量、每层千克/平方米的洒布量。

第六条、付款方式:

(1)施工设备进场三天内付5万元,沥青砼施工完成后七天内付至80%,余款在沥青路面施工验收后一月内付清,否则余款按一分月息支付。

(2)施工过程中乙方委托人 (身份证号码: )作为本项目经办人,全权代表乙方再本项目的一切事务。

(3)所有的款项都直接付到乙方指定账号:

账号名称: ;

开 户 行: ;

账 号: ;

第七条、工程质量要求及验收:

1、沥青砼材料及路面质量必须达到国家现行技术标准、规范要求、业主要求。

2、乙方必须按照设计及业主要求提供优质沥青混凝土,甲方、业主、监理、质监部门有权对质量进行抽检,发现问题,及时纠正。(一旦发现质量问题,甲方有权要求乙方停工整改,整改不合格有权终止合同)整改中,发生的费用问题乙方承担。

3、乙方同时向业主和甲方作出以下六项承诺

(1)具有2套自有的摊铺沥青路面的成套施工设备;<十二米和九米>

(2)具备冬季低温施工的温拌技术的成功经验和成套设备;

(3)我公司所摊铺的沥青砼路面从AC-25地面层开始能层层将水封住;

(4)我公司料场符合甲方施工现场要求,将严格按设计图纸及技术规范要求施工。

(5)开工前,将摊铺顺序及数量交项目部。

(6)由于沥青料不符合要求,造成停工四小时,由甲方按违约处理,由于乙方原因造成废料,乙方全额负责。

4、工程完工后,甲方在收到乙方验收申请报告后一个月内组织完工验收。

第八条、违约责任

1、甲方书面通知乙方组织摊铺,提前三天以上通知。

2、如甲方准备不充分,造成乙方停工,误工、窝工,甲方支付设备台班费的30%补偿给乙方;人员和其他费用,乙方自费。

3、甲方通知乙方后不能再规定的时间内组织施工,视乙方违约,甲方收取乙方违约金1万元/天;合同期内完成,违约金退回。

4、甲方未能按本协议支付乙方工程款,乙方可将工程余款委托业主支付。

第九条、合同工期

开工日期: 年 月 日

竣工日期: 年 月 日

总有效工期 天,最终以满足甲方和业主进度计划要求为总原则。

第十条、工程保修事项:

1、因乙方施工所引起的质量问题,达不到规范要求,有甲方现场负责人指出,乙方立即予以修复,直到合格为准,返修费用由乙方承担;

2、保质期为自工程竣工验收之日起24个小时,保质期内属于乙方的质量问题由乙方负责保修,费用有乙方承担。如因质量问题给甲方造成损失由乙方负责赔偿。

第十一条、合同生效:

本合同一式 份,甲、乙方各执 份。经双方法定代表人或委托人代理人签字且单位盖章后生效。本合同生效后,任何一方不得擅自变更或提前解除本合同。如需要变更或解除,需经本合同三方协商一致,并达成书面协议。补充协议和施工技术指标附件与本合同具有同等法律效力,一样适用于争议解决条款。

第十二条、争议的解决

未尽事宜,由双方协商解决,协商不一致时,依法向湘潭市岳塘区人民法院提起诉讼。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

沥青铺设合同范本4

甲方(需方):

乙方(供方):

甲方因工程需要,为明确双方责任和义务,根据《_经济合同法》,经双方协商,自原达成如下协议:

>一、交货产品的名称、规格型号及单价:

最终结算数量以实际交货数量为准。

上述单价包含乙方将材料送到甲方指定地点(沪蓉西高速恩利段LMX1标前乙方所发生的一切费用、合理利润等。

上述单价不因市场或其他任何原因进行调整。

>二,质量要求:

>__________

>三、验收标准:

如乙方所供重交沥青材料出现质量问题,可在经省级检测机构进行检验,如抽检仍不合格乙方须承担相关检测费用并承担因此给甲方造成的相关损失费用。

>四、交货时间及地点:

乙方根据甲方提供的月度材料使用计划和供货时间计划负责将重交沥青运送到甲方指定卸货地点。如因乙方不能及时供货给甲方造成相关工程损失由乙方负担。

供货时间如有变更,甲方应及时通知乙方调整供货时间。

>五、运输:

乙方负责组织专用汽车将材料运送到甲方工地((沪蓉西高速恩利段LMX1)范围内的指定地点(沥青拌和站)。

乙方运输工具(汽车)在进出甲方工地的过程中加乙方原因造成甲方及第三方的财产损失和人员伤亡由乙方承担全部责任。

>六、验收:

重交沥青交货数量以甲方现场过磅数量为准,乙方有权监督计量过程,合理误差3‰。

交货时乙方须出具本批材料的相关出场证明,质量保证书。

沥青出厂前乙方应按照甲方与业主签订的合同文件规定的国家标准或者行业标准对出厂重交沥青的各项技术指标进行检验,并向甲方提供全部的试验检验资料,当甲方对重交沥青的试验结果提出异议时,双方按下列约定处理:

甲方对到场沥青进行抽样检验,如发现沥青质量不符合标准,由乙方自行将不合格沥青运出甲方工地,同时由乙方重新供应经检验合格的沥青,乙方并赔偿因此给甲方造成的相关损失。连续2次或累计2次以上抽检不合格,甲方有权单方宣布终止合同,另行选择供货厂商,并向乙方索赔因此造成的相关一切经济损失。

在沥青的使用过程中,因沥青的质量问题或质量事故,由乙方赔偿甲方因此造成的一切经济损失。

甲乙双方对质量检测结果有争议时,双方共同取样送至甲方或业主指定的权威检验机构检测。

>七、结算方式:

乙方凭有效验收凭证每500T结算一次,在双方核对无误后,根据双方确认的数量,乙方出具合法的供货发票办理结算手续。甲方根据每月工程计量情况向乙方支付货款。

>八、双方义务:

甲方须每月及时同乙方核对供货数量,办理结算手续。

甲方有义务提供场内通道,电源、现场空地方便乙方工作,货到工地及时组安排卸车。

乙方要按照甲方施工要求及时组织供货。

乙方应服丛甲方的现场抽检取样。

>九、本合同一式贰份,双方各执一份

合同附件与本合同共同构成,具有同等法律效力,经双方签字盖章后生效。本合同履行期间双方签订的补充协议,会议纪要,签证书及附件与本合同共同构成合法文件。

>十、本合同期限:

自本合同签订之日起至本项目沥青路面施工结束。

>十一、未尽事宜,双方友好协商解决,若协商不成交由当地人民法院解决。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

沥青铺设合同范本5

甲方:__________

乙方:__________

依照《_合同法》、《_建筑法》及其他相关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则,双方就本工程施工事项协商一致,订立本合同,共同遵照执行。

>一、工程项目

1、工程名称:

2、工程地点:

3、承包范围:混凝土路面工程施工(包括粉石灰、拌土、压实、混凝土路面、切缝等)4承包方式:清包工(带所有工具)、包质量、包工期、包安全、包文明施工及验收通过5合同价款:每平方_____元,(长约_____,宽_____,厚度_____cm,约_____m,据实结算),

总价款约计_____元

6、质量标准:合格

7、工期:从_____月_____日开工,_____月_____日完工,工期为_____天

>二、路面施工工艺

1、路面平整:推土机平整路面,人工挂线配合找平;

2、3:7灰土摊铺分两步施工,每步15公分摊铺灰土:推土机摊铺3:7灰土,人工配合整平,用拌合机拌合灰土;

3、碾压:用重型振动压路机静压或轻振动进行稳压,而后再强振实;

4、养护:碾压检验合格后,洒水养护,养护期不少于_____天;

5、混凝土路面:道路两侧_____cm高槽钢支护,用C20混凝土浇筑,振动棒振实,后摊铺机振捣、提浆、摊平,机抹两遍;

6、养护:用薄膜覆盖养护,不少于_____天;

7、切缝:待混凝土强度达到_____%后,进行切缝,缝深_____cm,间距_____m

>三、双方权利和义务

甲方主要工作

1、负责场地三通一平,水电接入;

2、进行工程协调、管理、验收;

3、按合同约定支付工程款。

乙方主要工作

1、本合同签订后2天内,乙方进场完成施工准备。

2、负责本工程施工范围内的施工安全工作。乙方应按有关规定严格实施安全防护措施,承担由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此发生的费用;

3、做好现场设备、材料的照管工作。做好现场施工记录,配合甲方进行质量检查;

4、负责所施工工程的验收通过

>四、工程价款的结算与支付

1、按实际面积结算,_____元/m;

2、路面平整完,灰土拌完,碾压完毕后付_____元,混凝土路面摊铺完毕后付_____元,工程完检验合格后,支付至工程结算总价的_____%,其余_____%的质量保证金,保修期三个月,如保修期内由于乙方原因产生的质量问题,由乙方免费维修,如乙方2天内不到,由甲方处理,所发生费用加_____%的管理费由乙方承担;

>五、安全文明施工

1、乙方应按工程施工现场管理规定及管理制度的规定,精心组织、文明安全施工;甲方对乙方任何违反现场管理制度的行为均有权予以制止,直至罚款和解除合同。

2、乙方在施工过程中发生的一切安全事故、质量事故均由乙方自行负责并承担相应的经济责任、法律责任及相应的一切经济赔偿。

>六、竣工验收

乙方在工程具备竣工验收条件前时通知甲方组织竣工验收。甲方在收到通知后及时组织有关人员进行验收,并在验收后给予认可或提出限期整改意见。乙方按要求整改,并承担自身原因造成整改的费用。

>七、违约责任

1、因甲方原因和不可抗拒原因造成工期延误,工期顺延,费用不计。

2、因乙方原因,未按本合同第一项第七条所示工期按时竣工,每延误一天,乙方按_____元/天甲方支付逾期违约金,并承担由此给甲方带来的全部损失。

3、因乙方原因工程质量达不到本合同约定的质量标准,由乙方无条件进行返工、整改、修复或采取其它补救措施达到合同质量标准,所产生的费用包括重新检测所需费用均由乙方自行负责,并且向甲方赔偿本工程项目总造价的_____%的违约金。如因乙方工程质量不符合要求,甲方提出整改要求后7天内承包人仍未予以完善的,甲方有权另行安排单位完成相应整改工作,由此发生的费用及损失均由乙方承担。

>八、合同生效与终止

1、本合同经双方法定代表人或其委托代理人签字后生效;

2、合同订立时间:_____年_____月_____日;

3、甲方、乙方履行合同全部义务,乙方向甲方交付竣工工程后,竣工结算价款支付完毕,本合同即告终止。

>九、合同份数

1、本合同正本三份,双方各执壹份,财务一份,具有同等法律效力;

2、本合同其它未尽事宜双方可另行签订补充协议明确。

甲方:(公章)_______________

乙方:_______________(公章)

经办人:____________________

经办人:_______________

电话:______________________________

电话:_______________

_____年_____月_____日

沥青铺设合同范本6

发包方:________________

承包方:________________

依照《_合同法》及其它有关法律、行政法规,甲方将____农村公路建设项目施工发包给乙方,由乙方负责承包施工。遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,明确双方的权利义务关系,经协商订立本合同。

一、工程概况

工程名称:____农村公路建设项目

1、路基长5公里,路面宽米,总计整修面积17500平方米,中标价3万元。

2、路面长5公里,路面沙化宽米,厚15厘米,总计沙化面积17500平方米,中标价12万元。

3、铺设涵洞4道,涵洞深米,中标价2万元。

工程内容:路基处理、沙面层、小桥涵、路肩培筑。

二、工程承包范围

承包范围:施工设计全部内容。

三、工程价款及支付方式:

合同价款金额合计(大写):____(人民币)¥:____万元。

工程价款按工程进度分期分批支付,工程验收合格后决算。甲方扣工程总价款的5%作为质量保证金,工程竣工无质量缺陷后付给乙方。

四、双方的权利义务:

1、由甲方提供图纸,乙方必须按图纸和公路改造工程技术规范的要求施工,乙方确保质量达到合格。

2、乙方必须在签订合同之日起3日内开工。

3、甲方对乙方的施工有监督管理权,甲方按施工进度对乙方的施工进行验收,验收合格后,方可进行下一工序的施工。

4、未经甲方同意,乙方不得更换项目经理,否则,甲方有权终止合同。

5、乙方不得将工程项目转包,未经甲方同意不得分包。否则一经查实,甲方有权终止合同,同时不承担任何由此引发的法律责任。

6、乙方在施工过程中,确保施工安全。若出现工伤等安全事故,由乙方负责。若乙方的施工对国家、集体、个人的财产或人身造成损害的,由乙方负责赔偿。

7、甲方负责施工过程周边纠纷的协调处理。

8、施工所需缴纳的各种税费由乙方承担。

五、违约责任:

1、乙方必须按时竣工,否则,每超期一天,按1000元/天支付违约金。

2、若乙方中途终止合同,则其前期施工的投入,甲方不予赔偿,甲方所拨付的工程价款由乙方退回。

3、若甲方对工程质量进行验收不合格,需要返工、修复的,则乙方无条件返工、修复,直到达到要求的标准,其损失由乙方自负。

4、若甲方无故中途终止合同,给乙方造成损失的,由甲方负责赔偿乙方的损失。若工程质量达不到标准,需要返工、修复,而乙方不予返工、修复的,则甲方有权终止合同,解除承包关系,乙方的投入损失自负,甲方所拨付的工程价款由乙方退回。

六、合同工期:

开工日期:____。

竣工日期:____。

合同工期总日历天数____天。

七、质量标准

工程质量标准:合格。

八、承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。

九、发包人向承包人承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。

十、合同生效

合同订立时间:____。

合同订立地点:____镇。

本合同双方约定签字盖章后生效。

发包人:____(公章)

承包人:____(公章)

时间:____

沥青铺设合同范本7

甲方:

乙方:

为确保宰能村扣香公路按时、按质、按量完成,经甲乙双方共同协商,达成如下协议:

>一、公路建设路线及工期要求:

1、公路建设路线为宰勇大寨至扣香自然寨。

2、工期要求是__年3月10日至__年12月30日。

>二、公路建设的内容:

公路路基开挖工程。

>三、公路建设技术要求:

1、土石方开挖有效路基直线段为米,弯道地段为米;每公里设置4个错车道,错车道有效宽度为米。

2、线型要求满足行车顺适,特殊地段最大纵坡不得大于10%,纵坡长度不得大于80米,弯道最小半径不得小于15米。

3、土质边坡按1:-1:,坚石边坡按1:,软石边坡按1:的标准进行开挖。

>四、工程验收及付款方式:

1、乙方全部完成公路路基开挖工程后,由乡组织相关部门进行验收。

2、工程承包经费为每公里万元,乙方进场并完成500米的路基开挖后,甲方再按工程进度工程款的30%预付给乙方作工程建设费用;整个工程按时按按量完工,经乡组织相关部门验收合格后,一次性付清工程款。

>五、施工安全责任:

乙方在施工期间必须妥善处理好施工安全措施,按照安全操作规程施工,达到安全生产的目的。乙方无论任何时候发生安全事故,造成的一切后果由乙方自负,甲方概不负责。

>六、双方的权利、责任和义务:

1、公路建设必须按照本合同规定的技术要求一次开挖到位,未完成整条线路的工程或不按合同工期完工的,甲方拒绝支付费用,所发生的一切费用由乙方自行承担。

2、甲方必须搞好公路经过的山林田土、房屋、坟墓等的协调和搬迁工作,如因未搞好协调和搬迁造成乙方工程误工的,从第3天算起,每天按1000元计支付乙方的误工费。

3、在施工过程中,乙方的机械燃油由乙方自行负责运输。

4、甲方必须派员协助乙方进行施工。

5、本合同一式三份,甲乙双方各执一份、乡一份,自双方签字之日生效。

甲方:

代表:

乙方:

代表:

____年____月____日

____年____月____日

沥青铺设合同范本8

供方: (以下简称甲方)

需方:(以下简称乙方)

一、供货明细

二、质量标准:按国家有关技术标准执行,附质保书。

三、供方对质量负责的条件和期限:买方按质保书有关数据检测,如出现质量问题(双方确认的权威机构检测认定),供方应负责赔偿买方的损失;

四、供货方式和费用承担:需方提前48小时将供货计划提供给供方,供方在收到计划后48小时内将需方所要材料送到____区百润路及南XX工程工地,运费由供方承担。

五、供货价格:供方所供材料按照同期材料价格执行。

六、合理耗费及计算方式:抄牌收货。

七、验收标准、方式及提货异议期限:按国家有关技术标准执行,如果质量、数量异议,需方应在一个星期以书面方式向供方提出不合格商品原始材料标牌等,并提出承运部门出具的相关商务记录。

八、结算方式:经供需双方协商约定以承兑汇票方式支付。需方在建筑施工期间,供方供应约15000吨中粒式沥青混凝土、9000吨细粒式沥青混凝土及6000吨粗粒式沥青混凝土,在需方完成主体工作量55%后5个工作日内,需方付给供方之前所供沥青混凝土总货款的80%,竣工验收合格后95%,余款一个月内付清。

九、违约责任:

(1)南京十建浦口我百润路及南XX项目部沥青混凝土总量约为16500吨,自供需双方签订合同起自工程结束前,需方另邀第三方供应材料,需方须支付给供方合同总货款5%的违约金;供方在此期间无故停止供货,须支付给需方合同总货款5%的违约金。

十、解除合同纠纷方式:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商 解决,协商不成的,依法再向卖方当地人民法院起诉。

甲方(公章):_________

乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________

法定代表人(签字):_________

________年____月____日

________年____月____日

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